Approach to concurrent coronary and carotid artery disease: Epidemiology, screening and treatment / Abordagem da doença coronariana e carotídea concomitante: epidemiologia, rastreamento e tratamento

Summary The concomitance between coronary artery disease and carotid artery disease is known and well documented. However, it is a fact that, despite the screening methods for these conditions and the advances in surgical treatment, little has been achieved in terms of reducing the risk of complications in the perioperative period. Publications are scarce, being mostly composed of reports or case series. There is little agreement on the best initial therapeutic approach (myocardial versus carotid revascularization) or the best technique to be used (surgery with or without extracorporeal circulation, hybrid treatments, etc.). The authors performed a review of the evidence in this clinical scenario, raising pragmatic questions that help in the therapeutic decision.

Resumo A concomitância entre doença arterial coronária e doença carotídea é conhecida e já bem documentada. Fato é, porém, que, a despeito dos métodos de rastreio dessas condições e da evolução do tratamento cirúrgico, pouco se tem conseguido em termos de redução de risco de complicações no perioperatório. As publicações são escassas, sendo em sua maior parte compostas por relatos ou séries de caso. Há pouco consenso sobre qual a melhor abordagem terapêutica inicial (revascularização miocárdica versus carotídea), bem como sobre a melhor técnica a ser empregada (cirurgia com ou sem uso de circulação extracorpórea, tratamentos híbridos, etc.). Os autores realizaram uma revisão da evidência nesse cenário clínico, pontuando questões pragmáticas que ajudem na decisão terapêutica.

Surgical repair of an extracranial carotid aneurysm / Tratamento cirúrgico de aneurisma da artéria carótida extracraniana

Aneurysms of the supra-aortic trunks are rare conditions that can cause peripheral neurological conditions or embolization resulting in stroke. The upper airways can even be affected and rupture is potentially fatal. We present a case of a patient with an aneurysm of the carotid bifurcation who was treated conventionally with reconstruction of the carotid bifurcation using a venous patch. Surgical treatment enabled accurate histopathological diagnosis and anatomic correction of the carotid bifurcation...

Os aneurismas de troncos supra-aórticos são condições raras, que podem ocasionar alterações neurológicas periféricas ou embolizações com consequentes acidentes vasculares encefálicos. Também podem ocasionar alterações em vias aéreas superiores e sua ruptura é potencialmente fatal. Relatamos o caso de um paciente portador de aneurisma de artéria carótida no nível da bifurcação carotídea, tratado de forma convencional, com reconstrução da bifurcação com remendo venoso. O tratamento convencional dos aneurismas de troncos supra-aórticos permite o adequado diagnóstico histopatológico e a correção anatômica da bifurcação carotídea...

A FDG-18F na distinção de placa aterosclerótica: inovação em tecnologia PET/CT / FDG-18F in differentiating atherosclerotic plaque: innovation in PET/CT technology

A composição da placa aterosclerótica, em contrapartida ao grau de estenose arterial, parece ser o determinante crítico da vulnerabilidade e trombogenicidade da placa. O fluordesoxiglucose (FDG-18F), pode ser usado para obter imagensda atividade celular inflamatória de forma não invasiva através da tecnología PET. O objetivo principal do presente estudo foi averiguar a viabilidade da tecnologia FDG-18F PET na avaliação do processo inflamatório instalado nas placas ateroscleróticas, e, dessa forma, promover a distinção de placas ateroscleróticas através da relação entre acúmulo do radiofármaco e as características funcionais da lesão aterosclerótica. Estudo epidemiológico prospectivo, duplo cego randomizado, transversal foi realizado em cinco pacientes, seis controles e, os mesmos, foram submetidos ao exame diagnóstico FDG-18F PET/CT. Os valores de suv em artérias carótidas e veias jugulares do próprio paciente e o comparativo com o grupo controle foram correlacionados através de uma avaliação qualitativa do coeficiente de correlação de pearson. Através de um estudo descritivo comparativo inter-grupos na carótida direita observa-se que 64.9% da média dos valores de SUV corresponde aos pacientes em estudo. Na análise efetuada intra-grupo da carótida direita com a jugular direita dos pacientes em estudo, observou-se um valor médio de SUV 26.2% superior na artéria carótida. No grupo controle, a diferença entre os níveis médios de captação do FDG-18F foi inferior a 10%. Através da endarterectomia, foi possível realizar um estudo anátomo patológico e, dessa forma, identificar a presença de conteúdo inflamatórionas carótidas avaliadas, caracterizando assim placas instáveis. A tecnologia FDG-18F PET mostrou-se exequível favorecendo uma boa correlação histopatológica entre o processo inflamatório instalado nas placas ateroscleróticas e os níveis mensurados de SUV.

An ethological approach to the study of behavioral disorders provides key information on functionalaspects of behavior that characterize certain pathologies. The purpose of this study was to describe non-verbal behavioral units presented by a group of 14 women with social phobia (SP) and a control groupof 13 women during a clinical interview and to evaluate the possible differences between these twogroups. The 19 behavior units were selected with the index of concordance between the observers tauKendall = 0.795 (p = 0.000). People with SP supported the way they spoke with their hands and placedtheir hands on their legs, in comparison with the control group. People with SP nodded more often,touched their faces, pressed their lips, licked their lips and touched their hair more frequently than thecontrol group. The article suggests that a systematic evaluation of non-verbal behavior may be impor-tant in conducting a full evaluation of patients with SF in a clinical environment, and may contribute toevaluating the efficiency of the treatment.

Diagnóstico y tratamiento de la enfermedad carotídea aterosclerótica extracraneal asintomática / Diagnosis and treatment of asymptomatic extracranial atherosclerotic carotid artery disease

La enfermedad aterosclerótica asintomática de la arteria carótida interna extracraneal alcanza una prevalencia de hasta el 12.5%. La angioplastia carotídea todavía no ha demostrado ser lo suficientemente segura y eficaz para prevenir el ACV isquémico en estos pacientes. Estudios aleatorizados demostraron que la endarterectomía carotídea es superior al tratamiento médico en cuanto a reducción del riesgo de ACV isquémico si es realizada por equipos con tasas de complicaciones (ACV o muerte) menores que 3%. Sin embargo, los pacientes evaluados en estos estudios comenzaron a reclutarse hace más de 25 años, cuando la utilización de antiagregantes plaquetarios era menor que la actual, el tratamiento de la hipertensión arterial era menos efectivo y todavía no se usaban estatinas como componentes fundamentales de los esquemas de prevención vascular. La optimización de la calidad del tratamiento médico en las últimas décadas ha llevado a una significativa reducción del riesgo de ACV en pacientes no intervenidos quirúrgicamente. En base a estas observaciones y con la excepción de casos específicos, el tratamiento médico es la opción terapéutica de elección en pacientes con enfermedad aterosclerótica carotídea extracraneal asintomática.

The reported prevalence of asymptomatic atherosclerotic disease of the extracranial internal carotid artery is up to 12.5%. Carotid angioplasty has not yet proven safe and effective enough to prevent ischemic stroke in these patients. Randomized studies showed that carotid endarterectomy is superior to medical therapy in reducing the risk of ischemic stroke when performed by surgical teams with complication rates (stroke or death) of less than 3%. However, recruitment of these patients began more than 25 years ago, when the use of antiplatelet agents was lower than today, the treatment of hypertension was less effective than currently, and statins were not considered as key components of vascular prevention strategies. Optimizing the quality of medical treatment in recent decades has led to a significant reduction in stroke risk in patients not undergoing surgery. Based on these observations and with the exception of specific cases, medical therapy is the treatment of choice for patients with asymptomatic atherosclerotic disease of the extracranial carotid arteries.

Tumor miofibroblástico inflamatorio de arteria carótida interna resecado con embolización selectiva previa: reporte de caso / Inflammatory myofibroblastic tumor related to the internal carotid artery, extirpated after an arterial selective embolization

El tumor miofibroblástico inflamatorio es una lesión infrecuente, cuya importancia radica en ser diagnóstico diferencial de otras neoplasias. Se le ha relacionado con Infecciones, traumas, cirugías previas e ínmunosupresión, pero se cree que éstos sólo serían el evento ínidal que daría lugar a una serie de cascadas autoinmunes que perpetuarían al cuadro. Afecta a población infantil y adulta joven, con una edad media de aparición de 10 años, sin distinción de género. A continuación se presenta el caso de una mujer de 45 años de edad con diagnóstico de tumor miofibroblástico inflamatorio de arteria carótida interna, resecado con embolización arterial selectiva previa. Además, se revisa la literatura al respecto.

The inflammatory myofibroblastic tumor is a rare condition, and its' relevant for being a differential diagnosis of many other neoplasms. It has been related with different infections, traumas, previous surgeries and immune deficiencies, but there are studies that support the theory that these factors are only the initial event of an autoimmune reaction that perpetuates the disease. It affects childs and young adults, with an average of 10 years old at the moment of presentation, without differences between genre. In this case, we reporta 45 year old woman, with an histological diagnosis of inflammatory myofibroblastic tumor related to the internal carotid artery, extirpated after an arterial selective embolization. Besides, we review the literature.

Presentation and treatment of carotid cavernous aneurysms / Apresentação e tratamento dos aneurismas intracavernosos

We analyzed a group of patients with the diagnosis of internal carotid aneurysms in its intracavernous segment, with emphasis in prevalence, clinical features, treatments, evolution and neurological prognosis. Neurological signs and symptoms at initial presentation were registered and compared with final outcome. Patients were divided into two stratified groups, one with 19 patients which underwent interventionist treatment, and another with 21 patients who were conservatively treated. The present study demonstrated that intervention is significantly correlated with a better prognosis considering evolution of pain symptoms secondary to neurovascular compression (p=0,002). Regarding neurological deficits, an interventionist approach was also significantly correlated with better outcome in comparison with initial presentation (p=0,008). These results indicate that interventionist treatment determines improvement or resolution of pain symptoms in comparison with patients conservatively treated, as well as stabilization or partial improvement of neuro-ophthalmological deficits.

Analisamos um grupo de pacientes com diagnóstico de aneurismas da artéria carótida interna, em sua porção intracavernosa, estudando-se: prevalência, apresentação clínica, formas de tratamento, evolução e prognóstico neurológico. Os sintomas e sinais neurológicos da apresentação foram registrados e comparados ao término do acompanhamento, com um grupo de 21 aneurismas submetidos a tratamento conservador e outro com 19 a tratamento intervencionista. O estudo demonstrou que a intervenção está relacionada a um melhor prognóstico, quanto à evolução do quadro álgico secundário à compressão neurovascular (p=0,002). Em relação ao déficit neurológico, a abordagem intervencionista pôde ser associada com uma melhora do quadro inicial (p=0,008). Estes resultados indicam que o tratamento intervencionista proporcionou melhora ou resolução do sintoma dor em comparação ao grupo de pacientes com tratamento conservador, além de levar a uma estabilização ou melhora parcial dos déficits neuro-oftalmológicos.

Dissecção espontânea de artéria carótida interna com paralisia de nervos cranianos inferiores: relato de caso / Spontaneous internal carotid artery dissection with paralysis of lower cranial nerves: case report

A dissecção espontânea da artéria carótida interna é evento raro, acometendo principalmente indivíduos em idade produtiva. Como a abordagem precoce e adequada dessa doença determina quase sempre melhora significativa, torna-se evidente a necessidade de ampliar os conhecimentos sobre seus aspectos clínicos, patogênicos e fisiopatológicos, visando o diagnóstico e tratamento precoces, bem como a redução de suas possíveis seqüelas. Pelos motivos expostos, julgamos pertinente relatar o caso de um homem de 46 anos com dissecção espontânea de artéria carótida interna, com manifestações clínicas atípicas dentre as quais ressaltamos a paralisia de nervos cranianos inferiores.

Spontaneous internal carotid artery dissection is a rare event that strikes patients at their productive age. As early intervention frequently determines a significant improvement, it is important to broaden the knowledge of the clinical, pathogenic and pathophysiological aspects of this disease. The objective is making an early diagnosis and treatment to avoid a bad outcome. We report the case of a 46 years-old man with spontaneous carotid artery dissection that had an atypical manifestation characterized by sudden paralysis of lower cranial nerves.

Tratamiento endovascular de fístulas carotideo-cavernosas traumáticas experiencia preliminar en Costa Rica / Endovascular treatment of traumatic carotid cavernous sinus fistulae, preliminary experiencie in Costa Rica

La Fístula carotideo-cavernosa puede ser dividida en post-traumática y expontánea. Las fístulas traumáticas (incluyendo las iatrogénicas) ocurren en un 0.2 por ciento de todos los pacientes que sufren trauma cráneocerebral. Las fístulas son conexiones anómalas entre una arteria, o una de sus ramas, y el seno cavernoso. Cuando está asociada a un trauma, la fístula usualmente es una lesión de alto flujo, que produce un distintivo síndrome clínico caracterizado por una proptosis pulsátil y un soplo audible. Se poseen una gran variedad de procedimientos innovadores que se usan en el tratamiento de la FCC, recientemente la mayoría de estas lesiones son manejadas por técnicas endovasculares. Hemos tratado ocho pacientes con FCC post-traumática con diferentes clases de sistemas de liberación de espirales. La vía transarterial fue elegida en siete casos, y la transvenosa en uno. La Proptosis, Quemosis, y/o el soplo audible desaparecieron inmediatamente después del procedimiento o en los siguentes meses en todos los pacientes. La neuropatía Craneal se resolvió en todos los pacientes. Los resultados clínicos fueron excelentes en cinco pacientes, buenos en dos, y desfavorable en uno. En ese último caso la fístula post-embolización generó un drenaje a venas corticales (piales) con ectasia venosa, e hipertensión venosa descontrolada, y un subsiguiente sangrado intracerebral. La cura angiográfica fue documentada en 100 por ciento de los casos en una ASD control en los primeros 6 meses post-terapia. Este dispositivo no es solamente una contribución notable al manejo de aneurismas cerebrales, sino que mejora los resultados en el Tx. De las Fístulas carotideo-cavernosas. Palabras claves: Fístula Carotideo-cavernosa. Sistema de liberación de espirales. Técnicas Endovasculares.

Treatment of a Sequential Giant Fusiform Aneurysm of the Basilar Trunk

We report an exceptional case of a de novo giant fusiform aneurysm of the basilar trunk, which developed shortly after the therapeutic occlusion of the right internal carotid artery for a fusiform carotid aneurysm. It would appear to be appropriate to call this entity a sequential giant fusiform aneurysm. The patient was successfully treated with endovascular occlusion of the giant basilar trunk aneurysm following bypass surgery.

Duplex scan das estenoses em artérias vertebrais. Avaliação do segmento inter-apofisário é suficiente? / Duplex scan in vertebral artery estenosis

Apresentação do caso de um paciente de 61 anos, sexo masculino, com aterosclerose importante em território carotídeo e vertebral. Apresentava tontura persistente mesmo após a correção cirúrgica das lesões carotídeas. O ultra-som com doppler das artérias vertebrais conseguiu identificar e caracterizar lesões em suas origens que podem estar relacionadas aos sintomas. Discute-se a importância da análise das artérias vertebrais em todo o seu trajeto, extra e inter-apofisário, com ênfase na visibilização de sua origem.

Profound hypothermia and cardiopulmonary bypass in the treatment of recurrent giant angioblastic meningioma case report

Hypothermia and cardiopulmonary bypass has rarely been used for difficult lesions of the brain such as giant aneurysms and hemangioblastoma of the brainstem. We report a case of huge recurrent angioblastic meningioma operated under the profound hypothermia and cardiopulmonary bypass. We reviewed the complications related to hypothermia and cardiopulmonary bypass for brain lesions.

Fístulas carótido-cavernosas: descriçäo de quatro casos e revisäo de literatura / Carotid-cavernous fistulas: a four-case report and revision of the literature

Descrevem-se os quadros clínicos, a conduta e o seguimento de 4 portadores de fístulas carótido-cavernosas (FCC) demonstradas por angiografia. Em apenas um deles havia antecedente traumático. Vermelhidäo conjuntivo-episcleral, exoftalmo e glaucoma persistentes ocorreram em todos os casos. Outros sinais foram mais raros. Em dois doentes tentou-se embolizaçäo da fístula com bom resultado em um. Nos dois outros indivíduos decidiu-se pela conduta expectante, com resoluçäo espontânea em um. Comentam-se os aspectos de semiologia oftalmológica, imagens, angiografia, diagnósticos diferenciais e condutas a partir de revisäo de bibliografia recente. Fístula carótido-cavernosa deve ser lembrada entre os diagnósticos diferenciais de casos unilaterais de congestäo conjuntival, exoftalmo e glaucoma.

Successful treatment of internal carotid artery fibromuscular dysplasia by percutaneous transluminal angioplasty

Fibromuscular dysplasia is sometimes a progressive disease which presents as transient neurological attacks, prolonged reversible ischaemic neurological deficits, completed strokes or subarachnoid haemorrhage. Therefore, several methods have been used to treat such potentially serious diseases including carotid endarterectomy, excision of the involved segment, graduated internal dilatation and more recently percutaneous transluminal angioplasty. We are presenting our experience with a 35-year-old Saudi male who suffered from two ischaemic attacks, and was discovered to have a significant stenosis [80% diameter reduction] of the right internal carotid artery [ICA] as diagnosed by colour Doppler ultrasound, confirmed subsequently by digital subtraction angiography [DSA]. The stenosis was a short segment in the proximal part of the right internal carotid artery just beyond the carotid bulb, probably due to fibromuscular dysplasia. This was successfully dilated percutaneously by a 5 mm balloon catheter [5f, 2 cm-long balloon, 6 atmosphere pressure]. No complications were encountered after the angioplasty. Careful selection of the patient is essential for the success of this technique

Tratamento das fístulas carótido-cavernosas com baloës destacáveis: a propósito de 34 casos / Intravascular occlusion of carotid-cavernous sinus fistula with detachable ballon: report of 34 cases

Desde 1981, os autores tiveram a oportunidade de tratar, através da embolizaçäo com baläo destacavel, 34 pacientes com fístula carótido-cavernosa, com participaçäo exclusiva do segmento cavernoso da artéria carótida interna. Destes doentes, a fístula foi decorrente de trauma em 30, de ruptura de aneurisma do segmento cavernoso da artéria carótida interna em 3 e, em 1 paciente ocorreu após cirurgia transfenoidal. O tratamento teve sucesso na maioria dos casos: em 32 (95%) a fístula foi ocluída: em apenas 2 (5%) isto näo foi possível